lunes, 24 de junio de 2013

Lumbalgias ...

Las Lumbalgias suelen ser un motivo de consulta común  para el Terapeuta manual . Todos o casi todos en alguna etapa de nuestra vida hemos sufrido de lumbalgia . El afectado emprende un periplo extenuante entre profesionales de la salud , comienza por el medico general que lo deriva al traumatologo , que lo deriva al reumatologo quien lo deriva al fisiatra  que lo deriva al fisioterapeuta y quizás acabe en el psiquiatra, luego de todo esto quizás animado por algún conocido decide recurrir a la medicina de "alternativa". Esto puede ser masaje, quiropraxia ,osteopatia,medicina china, shiatsu etc.
Pero a que se deben estas "lumbalgias o lumbociatalgias" ? Aquí estamos en terreno escabroso: el Kendall¨s tiene un capitulo que se llama "el misterio de la región lumbar" (Kendall :músculos pruebas,funciones y dolor postural 4ta edición)
aludiendo a lo difícil que es determinar la causa del dolor en la zona lumbar. Si nos remitimos a Cyriax el dice que en  la especificidad del tratamiento  radica su éxito un gran villano para Cyriax  seria el disco intervertebral y desprecia un poco el papel de las articulaciones cigoapofisiarias (Cyriax: lesiones de ligamentos tendones,cartílagos y músculos marban 2005). Por otra parte tenemos al Dr Sarno que habla de la fibrosistis y el dolor lumbar psicogenico en un esfuerzo del sistema nervioso por desviar la tensión emocional que ya no esta resistiendo y en muchos casos estoy de acuerdo con Sarno la lumbalgia es un emergente del di estres. Sarno dice que si por ejemplo vamos al medico con un dolor de espalda  y este nos manda una placa puede ser que aparezcan lesiones estructurales , prolapsos, artrosis etc. Entonces el medico dictamina: ya esta ud. tiene una hernia lumbar esta es la causa de su dolor  en consecuencia receta reposo,aine´s  y en algunos casos fisioterapia , el paciente normalmente evoluciona y se alivia pero si se realiza un segunda placa la hernia( o el prolapso) sigue imperturbable en el mismo lugar entonces se pregunta Sarno que causaba el dolor lumbar? De aquí surge que: daño estructural no es igual a dolor.
Michelle Esnault en su obra columna vertebral y streching dice : "Antes se pensaba con Cyriax que: si el diagnostico es preciso el tratamiento es eficaz pero después de efectuar numerosos esfuerzos por comprender el origen del dolor de espalda debemos reconocer que no sabemos por que la gente siente dolor" simplemente nos queda tratar la "enfermedad dolor" y en este sentido nos recuerda un                     poco a Kendall y debemos reconocer que en muchos casos tiene razón, pero en otros muchos y de acuerdo con Cyriax la evaluación es importante.
Veamos : el consultante dice : tengo lumbociatalgia pues posiblemente lo diagnostico un medico , esto quiere decir que ya tiene placa o TC que descartan un proceso maligno , o mal de Pott ,o estenosis de canal
Ante esto lo primero que sugiero es un EPE ( elevaciòn de pierna estirada o test de Lesegue) en las mayorías de las lumbalgias el tes es negativo es decir se puede levantar la pierna con facilidad hasta los 80 o 90º pues bien entonces el ciático esta indemne


En la imagen vemos como al realizar un EPE el nervio ciático realiza un excursión en sentido caudal , lo que lo irritaría si  se encuentra comprimido por una interfaz adversa (protrusión discal,osteofitos ,etc). el dolor en la parte posterior de la pierna muscular se puede deber a acortamiento de los posteriores pero raramente estos
inhiben el EPE menos de 50º y en todo caso el dolor es diferente. Los isquiotibiales acortados pueden ser fuente de dolor lumbar e incluso tensan el trapecio superior por lo que  el estiramiento de los isquiotibiales debería ser un objetivo terapéutico . Los isquiotibiales acortados además generan retroversion de la pelvis aplanando la espalda o en caso contrario contracturando los erectores lumbares e inhibiendo el glúteo mayor.
Cuando en la lumbalgia  el Lessegue es negativo  la EPE puede ser usada como tratamiento sobre todo en las lumbalgias unilaterales. Volviendo al tema de saber la causa hay algunos músculos que causan lumbalgia y  que se pueden identificar logrando de esta manera un tratamiento especifico y eficaz algunos de ellos son : PSOAS/CUADRADO LUMBAR /PRIRAMIDAL DE  LA PELVIS/GLÚTEO MENOR/ERECTORES DE LA COLUMNA . Todos estos músculos pueden causar lumbalgias incluso con dolor referido a la
pierna imitando el recorrido del  dolor ciático veamos algunos:       1) GLÚTEO MENOR
Puntos gatillo del Gmenor y su patrón de dolor referido según Simons&Travell
Nótese que el patrón de dolor referido de este músculo profundo es muy parecido al de la ciatalgia verdadera 2) PSOAS.
El  Psoas es un gran músculo abdominal que tiene su inserción superior en la T12 y lumbares y su inserción inferior en el fémur. Con la inserción sup fija el PSOAS es un flexor de la cadera pero con la inserción inferior fija  y actuando bilateralmente puede ser causante de hiper lordosis la contractura y los puntos gatillo del psoas(PG) pueden generar dolor lumbar

                                     Prueba de THOMAS para evaluar el Psoas
               A) en rojo acortamiento del Psoas B) en rojo acortamiento de cuadriceps y psoas

El dolor causado por contractura o PG en el psoas  se alivia cuando la persona se encuentra sentada y la posición antàlgica en bipedestacion es agachado pues esto acorta el psoas. Con la técnica de Jones y estiramientos el Psoas responde muy bien .
3) CUADRADO LUMBAR
EL cuadrado lumbar  es un músculo cuyos espasmos generan lumbalgias terribles la única posición antalgica para el paciente es la de gateo. A diferencia del Psoas las contracturas y/o PG del CL  siguen generando dolor aun cuando ya hallan cedido y este dolor residual puede durar 24 horas o mas .En la anamnesis el movimiento que genera la aparición del dolor es una inclinación hacia adelante combinada con rotación y el consultante manifiesta haber "quedado duro". Una característica del dolor causado por el CL es que al igual que el dolor generado por la duramadre toser agrava los síntomas. El cuadrado lumbar posee fibras en tres direcciones lo que dificulta su estiramiento. Al igual que el Psoas cuando se acorta  en forma sostenida unilateralmente puede causar escoliosis
4) PIRAMIDAL DE LA PELVIS
El piramidal de la pelvis es un músculo profundo que conecta el  sacro con el fémur es generalmente un rotador externo de la pelvis pero según Kapandji con una flexión de cadera de 70º pasa a ser rotador interno este detalle es importante a la hora de estirarlo. Un detalle importante es la intima relación entre este músculo y el nervio ciático que pasa entre este músculo y el gemelo sup, siendo pasible de transformarse en una interfaz adversa para el  nervio ciático : los conductores profesionales con ciatalgia en la pierna izquierda  pueden ser victimas de una contractura del piramidal pues mantienen la rotación externa de la pierna izq por largos periodos de tiempo ya que deben presionar el embrague.
Un PIRIFORME contraído por la presencia de PG  puede comprimir el nervio ciático produciendo una ciatalgia  y generando dolor en la nalga y pierna. Evoluciona bien con masaje y estiramiento aunque el masaje puede ser doloroso.
5) ERECTORES DE LA ESPINA

 Los erectores de la espina son músculos accesibles para el terapeuta manual y son un  blanco natural del masaje cuando el dolor se localiza en la zona lumbar, en esta lamina según Simons&Travell podemos ver que PG tan distales como enT10/11 pueden tener el epicentro de dolor en la nalga.
En los ejemplos anteriores vemos dolor lumbar causado por musculatura identificable en los que es importante el tratamiento de dicho músculo en cuestión  en todos ellos el Lesegue es negativo.

TEST DE LEASSEGUE ( elevación de pierna estirada).
Historia: Aunque este test lleva el nombre de Leassegué lo cierto es que en su tratado sobre ciática en 1864 no menciona la restricción de la pierna recta . Fue su discípulo Frost quien llamo la atención sobre este test en 1881 pero solo sobre el atrapamiento del nervio ciático por los isquiotibiales y lo bautizo "test de Laessegue" en honor a su maestro. Beurmann en 1884  demostró en cadáveres que la elevacion  de pierna recta produce el estiramiento del tronco ciático. El test propuesto por Frost consistía en levantar la pierna hasta donde se producía dolor y luego flexionar la rodilla: si el dolor desaparecía era de origen ciático si persistía se debía a una afección de la cadera.  La EPE como test ha evolucionado mucho y las sensibilizaciones como la dorsiflexión del pie y la flexión pasiva del cuello aportan mucha información. La limitación  de la elevación se debe a los músculos isquiotibiales que se contraen para evitar el estiramiento de las meninges y últimas raíces lumbares aunque a veces se observa dolor agudo antes que el espasmo isquiotibial. La irritación meníngea produce limitacion de la EPE . El signo de KERNIG consiste en colocar al paciente sentado y con las piernas estiradas ,en esta posición realizamos una flexion de tronco y si hay irritación meníngea se observa una flexión de rodillas. es una forma distinta de EPE .Como curiosidad el nombre de Leassegué se encuentra escrito  de las mas diferentes maneras :  Leassegué ( Cyriax) Laseque(Caillet) Leseague(Butler).
Este importante test  se realiza con el paciente en decúbito supino  y relajado . Se realiza una elevación de la pierna recta teniendo cuidado de no doblar la rodilla y de que halla apoyo lumbar pues sino la posición de la pelvis influiría en el test. En condiciones normales la amplitud de movimiento estaría entre los 80 y 120 grados por debajo de este rango se consideran acortados los isquiotibiales, lo cual se manifiesta con dolor muscular en la parte posterior de la pierna , es decir tenemos una barrera fisiológica restringida , esto puede tener repercusiones sobre los erectores de la espina , trapecios y en futbolistas por ejemplo sobre la pelvis.Este test se puede ampliar a la cadena posterior añadiendo gemelos y soleo lo que se logra con una dorsiflexion de tobillo. Lo antedicho es en cuanto a musculatura . Pero al realizar una EPE  también afectamos el componente neural estirando el nervio ciático por lo que si hay un atrapamiento de este nervio la EPE se vera restringida en la mayoría de la veces en amplitudes de 30 o 45 º y el síntoma dolor sera muy molesto el que se exacerba con la sensibilizaciones como por ej la dorsiflexion de tobillo.
Si queremos descartar una posible contractura isquiotibial debemos realizarle al paciente una flexion pasiva de cuello lo que traccionara la duramadres sin tensar mas los IT
Si esto ocurre no debemos continuar con la EPE pues nos encontramos frente a un trastorno irritable.Si por el contrario en el paciente con lumbalgia el EPE es normal  o se encuentra restringido por la musculatura podemos emplearlo como tratamiento.La EPE cruzada  se considero durante mucho tiempo como compresión del ciatico por el piramidal. Zinia en 1910 demostro que se debia a una lesión de conducto raquideo y no al piramidal . Cyriax da como argumentos que: 1)Cuando este musculo ( el piramidal) se contrae al maximo la EPE no sufre limitaciones en su amplitud. Nos parece logico esto en las personas sanas pero en las que tienen acortamiento patologico del piramidal se observa justamente todo lo contrario 2) En la ciática el muslo no queda fijo en rotación externa y abducción como deberia ocurrir si la ciática la causar el piramidal de la pelvis . Bueno primero no todas las ciaticas las causa el piramidal eso es obvio segundo muchas personas con ciatalgia  si tienen una marcada rotación externa del miembro inferior. Estamos sin embargo de acuerdo con Zinia en la mayoria de los casos
Dolor de origen discal.
El disco intervertebral puede ser causa de dolor por varios mecanismos pero veamos un bosquejo de su anatomia y relaciones.



El disco se encuentra entre vertebra y vertebra firmemente adherido a ellas y contenido por los ligamentos anteriores y posteriores sus funciones según Cyriax serian:
1)Aumentar  la longitud de la columna en cms
2)Unir las vertebras entre si permitiendo el movimiento
3)Distribuir las cargas equitativamente  sobre el cuerpo vertebral
4) Actuar como amortiguador
5)Mantener las carillas vertebrales espaciadas
6)Mantener el tamaño del formen intervertebral.

En el Museo Nacional de Antropología de Méjico se conserva un vaso que data de 200 años A.C en el que se encuentran representadas todas las estructuras de la columna vertebral incluidos discos.


En occidente las primeras descripciones del disco intervertebral fueron realizadas por Vesalius 1700 años después!.
Nuestra columna vertebral posee discos a excepción de los espacios  occipital/atlas y atlas/axis.
el disco esta compuesto por anillos fibrosos que contienen un núcleo flexible y gelatinoso . El disco intervertebral no posee irrigación sanguínea pues las presiones a las que esta sometido son superiores a la presión arterial . Por lo tanto su nutrición se realiza por inbhibicion  es decir por compresión y descompresión : el descanso nocturno adecuado es fundamental en la salud del disco intervertebral.
Generalmente se acepta que la hernias discales generan dolor lumbar por compresion del tronco ciático o las vainas durales cuando esto es así el test de EPE  da positivo, pero a veces la rotura de los anillos discales generan reacciones inflamatorias  agudas y en estos casos el EPE puede ser negativo. 
Las hernias de disco pueden ser externas o internas según el material discal salga o no del disco las hernias externas se suelen dar en personas jovenes pues en ellas el núcleo aún se conserva en forma de gel y por consiguiente se puede extruir . A partir de los 30 años este núcleo se comienza a  solidificar por los que es difícil ver una hernia con extrusion de núcleo en personas mayores.
la protusion del disco puede causar injuria en las raíces nerviosas . Cuando esto pasa aparece la llamada "escoliosis ciática" que es un espasmo protector de los para vertebrales  en pos de una posición antálgica la ubicación del espasmo protector va a depender  de la ubicación de la hernia.

                                                 
Por eso masajear indiscriminadamente una contractura lumbar no es muy aconsejable y mas aun en el caso B .sobre todo si estamos en presencia de un EPE positivo.
SEMIOLOGÍA.
Un signo de dolor  causado por el disco es aumento de este al toser pero también lo produce el aumento de la presión intratecal si esta se encuentra irritada.
Esnault dice que es fácil reconocer el dolor de causa discal pues si la persona se encuentra relajada en decúbito supino el dolor desaparece, pero no siempre es así.

A veces la EPE puede presentar un arco doloroso eso se atribuye a una hernia discal pequeña pero si estudiamos la anatomía del piramidal vemos que este músculo es un rotador externo de la pierna pero según Kapandji luego de los 70º grados se transforma en rotador interno así que si estuviera comprimiendo el ciático se liberaría la presión luego de los 70º esto no desacredita la explicación de la pequeña hernia o del fragmento libre ( Cyriax /Lewit) pero vale la pena comprobar.
La EPE puede dar tanto positiva como negativa  generando un trastorno irritable o no según el caso.
La escoliosis ciática es otro signo de lesión discal con protrusión en la lámina anterior vimos la ubicación de la lesión según la presencia de la contractura y la dirección de alivio
PROFILAXIS
Al ser avascualres los discos se regeneran con lentitud comparados con otras estructuras de nuestro cuerpo  la edad  es otro factor importante  mientras a los 18 años el quinto anillo lumbar esta formado por el 72% de agua a los 35 por el 68% las presiones que deben soportar los discos dependen mucho de nuestra postura.


Vemos como una posición que aparentemente es de descanso como la posición sentada puede aumentar 100% la presión sobre el disco si es mala . La posición de cabeza adelantada también genera una presión dañina sobre el disco.

La postura de la cobra puede ayudar con las lumbalgias de origen discal siempre y cuando dicha posición no intensifique el dolor hacia la pierna.

sigue...


2 comentarios:

Anónimo dijo...

Las posturas ilustradas que agravan y alivian la lumbalgia son incorrectas.
En la inclinación derecha en una ciática izquierda agrava los sintomas ya que hay un aumento de tensión del plexo lumbar izquierdo y una disminución de la tensión en el plexo lumbar derecho.

Incluso se puede entender visualmente viendo el dibujo.

Luis Barral dijo...

Veo que por aca hablan mucho sobre el drenaje linfatico manual, este procedimiento es muy bueno tienen mas información sobre el? Gracias.