lunes, 24 de junio de 2013

Lumbalgias ...

Las Lumbalgias suelen ser un motivo de consulta común  para el Terapeuta manual . Todos o casi todos en alguna etapa de nuestra vida hemos sufrido de lumbalgia . El afectado emprende un periplo extenuante entre profesionales de la salud , comienza por el medico general que lo deriva al traumatologo , que lo deriva al reumatologo quien lo deriva al fisiatra  que lo deriva al fisioterapeuta y quizás acabe en el psiquiatra, luego de todo esto quizás animado por algún conocido decide recurrir a la medicina de "alternativa". Esto puede ser masaje, quiropraxia ,osteopatia,medicina china, shiatsu etc.
Pero a que se deben estas "lumbalgias o lumbociatalgias" ? Aquí estamos en terreno escabroso: el Kendall¨s tiene un capitulo que se llama "el misterio de la región lumbar" (Kendall :músculos pruebas,funciones y dolor postural 4ta edición)
aludiendo a lo difícil que es determinar la causa del dolor en la zona lumbar. Si nos remitimos a Cyriax el dice que en  la especificidad del tratamiento  radica su éxito un gran villano para Cyriax  seria el disco intervertebral y desprecia un poco el papel de las articulaciones cigoapofisiarias (Cyriax: lesiones de ligamentos tendones,cartílagos y músculos marban 2005). Por otra parte tenemos al Dr Sarno que habla de la fibrosistis y el dolor lumbar psicogenico en un esfuerzo del sistema nervioso por desviar la tensión emocional que ya no esta resistiendo y en muchos casos estoy de acuerdo con Sarno la lumbalgia es un emergente del di estres. Sarno dice que si por ejemplo vamos al medico con un dolor de espalda  y este nos manda una placa puede ser que aparezcan lesiones estructurales , prolapsos, artrosis etc. Entonces el medico dictamina: ya esta ud. tiene una hernia lumbar esta es la causa de su dolor  en consecuencia receta reposo,aine´s  y en algunos casos fisioterapia , el paciente normalmente evoluciona y se alivia pero si se realiza un segunda placa la hernia( o el prolapso) sigue imperturbable en el mismo lugar entonces se pregunta Sarno que causaba el dolor lumbar? De aquí surge que: daño estructural no es igual a dolor.
Michelle Esnault en su obra columna vertebral y streching dice : "Antes se pensaba con Cyriax que: si el diagnostico es preciso el tratamiento es eficaz pero después de efectuar numerosos esfuerzos por comprender el origen del dolor de espalda debemos reconocer que no sabemos por que la gente siente dolor" simplemente nos queda tratar la "enfermedad dolor" y en este sentido nos recuerda un                     poco a Kendall y debemos reconocer que en muchos casos tiene razón, pero en otros muchos y de acuerdo con Cyriax la evaluación es importante.
Veamos : el consultante dice : tengo lumbociatalgia pues posiblemente lo diagnostico un medico , esto quiere decir que ya tiene placa o TC que descartan un proceso maligno , o mal de Pott ,o estenosis de canal
Ante esto lo primero que sugiero es un EPE ( elevaciòn de pierna estirada o test de Lesegue) en las mayorías de las lumbalgias el tes es negativo es decir se puede levantar la pierna con facilidad hasta los 80 o 90º pues bien entonces el ciático esta indemne


En la imagen vemos como al realizar un EPE el nervio ciático realiza un excursión en sentido caudal , lo que lo irritaría si  se encuentra comprimido por una interfaz adversa (protrusión discal,osteofitos ,etc). el dolor en la parte posterior de la pierna muscular se puede deber a acortamiento de los posteriores pero raramente estos
inhiben el EPE menos de 50º y en todo caso el dolor es diferente. Los isquiotibiales acortados pueden ser fuente de dolor lumbar e incluso tensan el trapecio superior por lo que  el estiramiento de los isquiotibiales debería ser un objetivo terapéutico . Los isquiotibiales acortados además generan retroversion de la pelvis aplanando la espalda o en caso contrario contracturando los erectores lumbares e inhibiendo el glúteo mayor.
Cuando en la lumbalgia  el Lessegue es negativo  la EPE puede ser usada como tratamiento sobre todo en las lumbalgias unilaterales. Volviendo al tema de saber la causa hay algunos músculos que causan lumbalgia y  que se pueden identificar logrando de esta manera un tratamiento especifico y eficaz algunos de ellos son : PSOAS/CUADRADO LUMBAR /PRIRAMIDAL DE  LA PELVIS/GLÚTEO MENOR/ERECTORES DE LA COLUMNA . Todos estos músculos pueden causar lumbalgias incluso con dolor referido a la
pierna imitando el recorrido del  dolor ciático veamos algunos:       1) GLÚTEO MENOR
Puntos gatillo del Gmenor y su patrón de dolor referido según Simons&Travell
Nótese que el patrón de dolor referido de este músculo profundo es muy parecido al de la ciatalgia verdadera 2) PSOAS.
El  Psoas es un gran músculo abdominal que tiene su inserción superior en la T12 y lumbares y su inserción inferior en el fémur. Con la inserción sup fija el PSOAS es un flexor de la cadera pero con la inserción inferior fija  y actuando bilateralmente puede ser causante de hiper lordosis la contractura y los puntos gatillo del psoas(PG) pueden generar dolor lumbar

                                     Prueba de THOMAS para evaluar el Psoas
               A) en rojo acortamiento del Psoas B) en rojo acortamiento de cuadriceps y psoas